Приложение 4. Справка об имуществе и финансовом состоянии

Приложение 4

к Порядку отбора инвестиционных

проектов субъектов малого

предпринимательства для предоставления

в 2004 году государственной поддержки

в форме субсидий на возмещение части

процентных ставок по кредитам,

полученным в 2004 году в российских

кредитных организациях на реализацию

инвестиционных проектов

                                 Справка

                   об имуществе и финансовом состоянии

          _____________________________________________________

           (наименование субъекта малого предпринимательства)    

1. Сведения об имуществе:

Наименование	Остаточная стоимость на отчетную дату (тыс.руб.)
Всего:

2. Сведения о заемных средствах всего, в том числе: _____________________

2.1. Долгосрочные кредиты и займы, всего ________________________________

из них (данные в разрезе кредиторов) ____________________________________

2.2. Краткосрочные кредиты и займы, всего _______________________________

из них (данные в разрезе кредиторов) ____________________________________

3. Сведения о дебиторской задолженности (величина и состав) _____________

4. Остаток денежных средств на банковских счетах на отчетную дату _______

5. Доходы от основной деятельности ______________________________________

6. Себестоимость реализованной продукции (работ, услуг) _________________

7. Прибыль от основной деятельности _____________________________________

Примечание:   Справка представляется отдельно за два  последних  отчетных

              года и за последний отчетный период текущего года.

Руководитель _____________________________________ И.О.Фамилия

         МП

Главный бухгалтер_________________________________ И.О.Фамилия