Приложение 1. Информированное согласие ВИЧ-инфицированного гражданина на прохождение антиретровирусного амбулаторного лечения

ГАРАНТ:

См. форму Согласия в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку отбора ВИЧ-инфицированных
граждан для прохождения антиретровирусного
амбулаторного лечения

                        Информированное согласие

    ВИЧ-инфицированного гражданина на прохождение антиретровирусного

                          амбулаторного лечения

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество гражданина)

     19_____года рождения,   настоящим   подтверждаю   свое  добровольное

согласие на проведение мне  антиретровирусного  амбулаторного  лечения  в

соответствии  с  назначениями  и рекомендациями лечащего врача и(или) КЭК

Центра СПИД с применением следующих лекарственных средств:_______________

_________________________________________________________________________

     Я подтверждаю, что мне разъяснены:

     мои права,  как пациента,  предусмотренные Основами законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан и Федеральным законом  "О

предупреждении   распространения   на   территории  Российской  Федерации

заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";

     причины необходимости  проведения  антиретровирусного  амбулаторного

лечения;

     сущность предоставляемого   мне   лечения,  в  том  числе:  действие

назначаемых мне  лекарственных  средств,  их  дозы,  порядок,  способы  и

длительность   приема,  периодичность  и  сроки  прохождения  медицинских

осмотров и обследований;

     порядок рассмотрения  споров,  которые могут возникнуть между мною и

лечащим врачом и(или) Центром СПИД.

     Я получил(а)  информационный листок для больного и ознакомился(лась)

с  ним.  Мне  сообщен  контактный  телефон,  по  которому  я,  в   случае

необходимости,  могу  связаться  с  моим  лечащим  врачом или лицом,  его

замещающим.

     Я осведомлен(а) и осознаю:

     что назначаемое мне лечение  направлено  на  подавление  размножения

вируса   иммунодефицита   человека   (ВИЧ-инфекции)   в  организме  и  на

предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;

     что предоставляемое  мне  антиретровирусное  амбулаторное лечение не

приведет  к  полному  излечению  от  ВИЧ-инфекции  и   не   предотвращает

возможность заражения мною других лиц;

     что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено  по

моему   собственному  желанию  или  решению  КЭК  Центра  СПИД  в  случае

несоблюдения  мной   без   уважительной   причины   порядка   прохождения

назначенного   мне  антиретровирусного  амбулаторного  лечения,  а  равно

назначений и рекомендаций лечащего врача и(или) КЭК Центра  СПИД,  в  том

числе,   и   из-за   несоблюдения  мною  режима  приема  назначенных  мне

лекарственных средств или сроков прохождения медицинского обследования;

     что лечащий  врач  и  КЭК  Центра СПИД вправе изменять тактику моего

лечения в случае необходимости в зависимости от состояния моего здоровья,

в  том  числе,  назначать  мне в установленном порядке иные лекарственные

средства,  предварительно разъяснив их действие, дозы, порядок, способы и

длительность их приема;

     что назначаемые мне лекарственные средства разрешены в установленном

действующим  законодательством порядке к применению в России,  но,  как и

любое  лекарственное  средство,  они  могут  вызывать  побочные  реакции,

информация  о  которых приведена в информационном листке для больного,  с

которым я ознакомился (лась).

     Я обязуюсь:

     строго и  точно  соблюдать  порядок  прохождения  назначенного   мне

антиретровирусного  лечения,  назначения  и  рекомендации  лечащего врача

и(или) КЭК Центра СПИД;

     проходить медицинские   осмотры   и  обследования  для  контроля  за

лечением   по   установленному   лечащим   врачом   графику,    заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы;

     принимать, назначенные   мне   лекарственные   средства   строго   в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     незамедлительно информировать   лечащего   врача   о   невозможности

соблюдения  мною  порядка прохождения назначенного мне антиретровирусного

амбулаторного лечения, а равно назначений и рекомендаций лечащего врача и

(или) КЭК Центра СПИД, и причинах этого;

     сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения

или прекращении его по каким-либо причинам;

     сообщать лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии  моего

здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),

если я считаю,  что эти  изменения  связаны  с  приемом  назначенных  мне

лекарственных средств;

     не принимать,  не посоветовавшись с лечащим  врачом,  какие-либо  не

назначенные  им  лекарственные средства (даже если они назначаются другим

врачом для приема не в экстренном порядке). Если прием этих лекарственных

средств  необходим (например,  в экстренных случаях) - в кратчайшие сроки

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись гражданина:          ____________________/______________________/

      Дата:                                       (расшифровка подписи)

Подпись

лечащего врача:              ____________________/______________________/

      Дата:                                       (расшифровка подписи)