Приложение N 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Листа в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа
от 27 мая 2003 г. N 189-ОкЗ
"О выборах депутатов Думы Таймырского
(Долгано-Ненецкого) автономного округа"

                             Подписной лист

                          Выборы депутатов Думы

           Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа

                      "___" ___________ _____ года

     Номер регистрационного свидетельства: __________________________

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение в порядке  самовыдвижения

кандидатом  в  депутаты  Думы Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного

округа  по  одномандатному  избирательному  округу  N________  гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего_______________________________

             (дата рождения)                      (место работы,

___________________________________, проживающего________________________

занимаемая должность, род занятий)

________________________________________________________________________.

                           (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата