Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого и нежилого помещения

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку переустройства и (или) перепланировки

жилых помещений в городе Ачинске

                                              В межведомственную комиссию

                                         при администрации города Ачинска

                                         по использованию       жилищного

                                         и нежилого фонда, расположенного

                                         на территории   города   Ачинска

                                Заявление

 о переустройстве и (или) перепланировке жилого и нежилого помещения

                 (с изменениями от 19 сентября 2005 г.)

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого и нежилого

_________________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого и нежилого помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

общей  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем и когда выдан),  место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя  физического  лица указываются:  фамилия,  имя,

            отчество  представителя,  реквизиты   доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических      лиц      указываются:      наименование,

            организационно-правовая форма,  адрес места нахождения, номер

            телефона,  фамилия,  имя,  отчество   лица,   уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,   с  указанием

            реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого и нежилого помещения: ___________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого и нежилого помещения: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого и нежилого помещения, занимаемого на основании ___________________

                                          (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого и нежилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____ 200 __ г.

по "___" ____________ 200 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с  ______________  по

_______________ часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

и нежилого помещения по договору социального найма от " ___ " ____________

____  г.  N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
---	----------------------	------------------	-----------	-------------

________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого и нежилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

и нежилого помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

и  нежилого   помещения   (представляется   в случаях,   если такое жилое

помещение или  дом,   в котором   оно   находится,   является  памятником

архитектуры,  истории  или культуры) на ____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на   переустройство и (или) перепланировку жилого и   нежилого

помещения,  на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"__________ 200__г. ___________________  _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__г. ___________________  _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__г. ___________________  _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__г. ___________________  _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны,  при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___"___________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления    ________________________

Выдана расписка в получении            "___"___________ 200__ г.

документов                             N ________

Расписку получил                      "___"___________ 200__ г.

                                      _________________________

_________________________                (подпись заявителя)

     (должность,

________________________________________________       __________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)