Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Листа в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа N 194-ОкЗ

"О референдуме Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа и о местном референдуме"

                             Подписной лист

               Референдум Таймырского (Долгано-Ненецкого)

                           автономного округа

                       "___"_____________20__года

     Номер регистрационного свидетельства: ____________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Таймырского  (Долгано-Ненецкого)

автономного округа

с вопросом (вопросами)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную ____________________________________________________

     (дата, наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

   уполномоченного представителя, его собственноручная подпись и дата

                              ее внесения)