Приложение N 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Листа в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа N 194-ОкЗ

"О референдуме Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа и о местном референдуме"

                             Подписной лист

                           Местный референдум

                       "____"____________20__года

     Номер регистрационного свидетельства:______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума в

_________________________________________________________________________

                  (название муниципального образования)

с вопросом (вопросами)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную_____________________________________________________

     (дата, наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

   уполномоченного представителя, его собственноручная подпись и дата

                              ее внесения)