Приложение 4. Подписной лист Выборы главы муниципального образования Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа

ГАРАНТ:

См. форму Листа в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа N 195-ОкЗ

"О выборах глав муниципальных образований

Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа"

                             Подписной лист

 Выборы главы муниципального образования Таймырского (Долгано-Ненецкого)

                           автономного округа                             

                      "___" ___________ _____ года

Номер регистрационного свидетельства: ___________________________________

Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение     избирательным

объединением,   избирательным    блоком    ______________________________

кандидатом на  должность  главы  муниципального  образования  Таймырского

(Долгано-Ненецкого) автономного округа  гражданина  Российской  Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего ______________________________

             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

_______________________, проживающего __________________________________.

должность, род занятий)                       (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  осужден кандидат,  а также статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей) закона иностранного государства,  если кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона.  В случае наличия у кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается  в  подписном  листе с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.