Приложение 1. Заявление о признании малоимущим (малоимущими) в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма жилого помещения

Приложение 1
к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого)
автономного округа N 42-ОкЗ
"О порядке признания граждан малоимущими
в целях принятия на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях и предоставления им жилых
помещений по договорам социального найма"

                              В _________________________________________

                                        (указывается наименование

                              ___________________________________________

                                    органа местного самоуправления)

                                Заявление

   о признании малоимущим (малоимущими) в целях предоставления жилого

        помещения по договору социального найма жилого помещения

Заявление заполнил(а) ___________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

_________________________________________________________________________

имею документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                (вид документа)

серия _____________________ номер _______________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________ Место рождения ____________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: домашний ___________________ рабочий __________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семья моя состоит из "___" человек, из них

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                      Раздел 1. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения о доходах,  полученных мною и членами моей семьи за

расчетный период с "___" ________200__ г. по "___" ________200__ г.

п/п	Вид дохода	Величина дохода заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)
	2	3	4	5	6	7	8
	Доход по основному месту работы
	Доход от педагогической деятельности
	Доход от научной деятельности
	Доход от иной творческой деятельности
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
	Итого доход за отчетный период

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

     Сообщаю сведения об имуществе по состоянию на "___" ________200__ г.

(отчетная дата).

    2.1. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи

    на праве собственности (в том числе на праве общей собственности)

                       2.1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Ф.И.О. собствен- ника	Основание приобрете- ния <1>	Вид собствен- ности <2>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7
1	Земельные участки: <3> 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

____________________________

     <1> Указываются  основание  приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование, приватизация и другие), а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <2> Указывается вид собственности (личная,  общая),  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или   наименование),   в

собственности которых  находится  имущество,  для  долевой  собственности

указывается доля лица, о котором заполняются сведения.

     <3> Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли)  -  под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                      2.1.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Ф.И.О. собственника	Основание приобрете- ния <1>	Вид собствен- ности <2>	Место регистра- ции
1	2	3	4	5	6
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

____________________________

     <1> Указываются  основание  приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование, приватизация и другие), а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <2> Указывается вид собственности (личная,  общая),  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или   наименование),   в

собственности которых  находится  имущество,  для  долевой  собственности

указывается доля лица, о котором заполняются сведения.

       2.2. Денежные средства, находящиеся на счетах моих и членов

            моей семьи в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Ф.И.О. вкладчика	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
---	------------------	----------	---------	--------	-------	----------

_____________________________

<1> Указывается вид счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток   на   счете  указывается  на  отчетную  дату. Для  счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                           2.3. Ценные бумаги

         2.3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Ф.И.О. владельца	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (тыс.руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6	7
---	---------------	---------	-----------	----------	----------	----------

___________________________

<1>  Указывается  полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

<2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным   документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля   участия   выражается   в   процентах  уставного  капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

<4> Указывается  основание  приобретения  доли   участия   (учредительный

договор,  приватизация,  покупка, мена, дарение, наследование и другие) с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        2.3.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
---	-------------	-------------	-------------	-----------	-------------

______________________

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное   участие в

коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость  ценных  бумаг  данного  вида   исходя из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -   исходя из

рыночной  стоимости  или  из  номинальной  стоимости)  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу 2.3. "Ценные бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях,

(тыс.руб.) ______________________________.

               2.4. Обязательства имущественного характера

     Сообщаю сведения  об  обязательствах  имущественного  характера   по

состоянию на "___" января 200__ г. (отчетная дата).

     2.4.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества <1>	Собственник имущества	Вид и срок пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7
---	-----------	-----------	-----------	-----------	----------	--------

__________________________________

<1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой  дом,

дача и другие).

<2> Указываются вид  пользования  (аренда,  безвозмездное   пользование и

другие) и срок пользования.

<3> Указываются     основание     пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                     2.4.2. Прочие обязательства <*>

__________________________

<*> Указываются срочные обязательства  финансового  характера  на  сумму,

превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на

отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату

N п/п	Содержание обязательства <1>	Кредитор (должник <2>	Основание возникновения <3>	Сумма обязательства (тыс.руб.) <4>	Срок обязате- льства	Условия обязате- льства <5>
1	2	3	4	5	6	7
---	-------------	---------	-------------	-------------	---------	---------

________________________________

<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<2> Указывается вторая сторона обязательства кредитор  или  должник,  его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор,  передача

денег  или  имущества  и  другие),  а  также  реквизиты     (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы  процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<5> Указываются годовая процентная  ставка  обязательства,   заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

     Достоверность  и  полноту  указанных  сведений  подтверждаю.  Против

проверки и перепроверки в  любое  время  всех  сведений,   содержащихся в

Заявлении, не возражаю.

"___"_______________200__ г. ____________________________________________

                                    (подпись гражданина-заявителя)

"___"_______________200__ г. ____________________________________________

                                 (подпись лица, принявшего заявление)