Приложение. Анкета заемщика

Приложение
к перечню документов,
прилагаемых заемщиками к заявлению
о погашении задолженности
перед федеральным бюджетом

Анкета заемщика

1. Полное наименование заемщика _________________________________________

2. Сокращенное наименование заемщика ____________________________________

3. Код ИНН ______________________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________________

6. Телефон ______________________________________________________________

7. Факс _________________________________________________________________

8. Адрес электронной почты ______________________________________________

9. Ф.И.О. руководителя, телефон _________________________________________

10. Ф.И.О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа), телефон

_________________________________________________________________________

11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)

_________________________________________________________________________

12. Задолженность  перед  федеральным бюджетом по долговому обязательству

от "__" __________________ ____ г. N _____ (отдельно по каждому долговому

обязательству с указанием валюты обязательства)

13. Планируемое   погашение   задолженности  по  долговому  обязательству

(полное/частичное) ______________________________________________________

14. Наименование  и  валюта  долговых  инструментов Российской Федерации,

передаваемых   в счет  погашения  обязательств перед федеральным бюджетом

(отдельно по каждому долговому инструменту)

_________________________________________________________________________

Дата составления "__" _____________ ____ г.

Наименование должности

руководителя _________________________ _____________________ ___________

                                             (Ф.И.О.)         (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ _____________________ ___________

(руководитель финансового органа)            (Ф.И.О.)         (подпись)

                                                             М.П.