Приложение. Форма заявления о выплате компенсации стоимости проезда

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку компенсации стоимости проезда

к месту лечения и обратно детям, нуждающимся

в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам

                               Руководителю  агентства  социальной защиты

                               населения администрации Красноярского края

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя агентства)

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   паспорт _____________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                  Форма                       

            заявления о выплате компенсации стоимости проезда

     Прошу выплатить  мне   компенсацию   стоимости   проезда   к   месту

прохождения  стационарного  лечения  и  обратно в соответствии  со  ст.12

Закона  Красноярского  края   от   02.11.2000   N 12-961   "О защите прав

ребенка" в ______________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

ребенка ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя и отчество ребенка)

а также сопровождающего его лица _______________________________________.

                           (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Денежную компенсацию прошу  перечислить  на  мой  счет,   открытый в

кредитной организации __________________________________________________.

                       (номер счета, наименование кредитной организации,

                         ее филиала (отделения), в которой открыт счет)

     Прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3. и т.д.

К заявлению прикладываю не использованные мной именные специальные талоны

в количестве _____ штук.

_______________________                                   _______________

(дата приема заявления)                               (подпись заявителя)

Документы проверил ______________________________________________________

                      (дата, подпись, ФИО, должность специалиста органа

                      социальной защиты населения, принявшего документы)

Должность уполномоченного лица  ___________________ _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)