Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Указ Губернатора Красноярского края от 19 июля 2007 г. N 105-УГ "Об утверждении Порядка предоставления бесплатного проезда к месту лечения и обратно и Порядка компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно детям, нуждающимся в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам" (утратил силу)
- Приложение N 4. Форма бланка. Именной специальный талон на право получения бесплатного проездного билета к месту стационарного лечения и обратно
Приложение N 4. Форма бланка. Именной специальный талон на право получения бесплатного проездного билета к месту стационарного лечения и обратно
ГАРАНТ:
См. форму Бланка в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Указу Губернатора Красноярского края
от 19 июля 2007 г. N 105-УГ
Форма бланка
Именной специальный талон
на право получения бесплатного проездного билета к месту
стационарного лечения и обратно
(нужное подчеркнуть)
(серия номер)
/-------------------------------\
Направление N ___________ Дата выдачи талона | | | | | | | | |
\-------------------------------/
от _________________
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Документ, удостоверяющий личность ребенка (название, серия и номер)
3. Адрес регистрации места жительства ребенка
/---------------------------------------------------------------------------------\
| |
\---------------------------------------------------------------------------------|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения | | | | | | | | |
\-------------------------------/
6. Ф.И.О. сопровождающего лица
7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (название,
серия и номер)
8. Адрес регистрации места жительства сопровождающего лица
/---------------------------------------------------------------------------------\
| |
\---------------------------------------------------------------------------------|
9. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 10. Дата рождения | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------/
11. Маршрут следования:
-----------------------------------------------------------------------------------
Должность уполномоченного лица
_________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
| Место печати агентства социальной защиты населения администрации Красноярского края |