Приложение N 3. Форма направления государственного или муниципального учреждения здравоохранения на стационарное лечение в учреждение здравоохранения

ГАРАНТ:

См. форму Направления в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Указу Губернатора Красноярского края

от 19 июля 2007 г. N 105-УГ

                                  Форма                                 

       направления  государственного или муниципального учреждения     

  здравоохранения на стационарное лечение в учреждение здравоохранения

                               Направление

                         на стационарное лечение

1. ______________________________________________________________________

    (наименование учреждения здравоохранения, направившего больного)

2. ______________________________________________________________________

            (наименование и адрес учреждения здравоохранения,

                    куда и к кому направлен больной)

3. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. больного)

4. ______________________________________________________________________

                             (год рождения)

5. ______________________________________________________________________

                                 (адрес)

6. ______________________________________________________________________

                    (серия и номер страхового полиса)

7. Диагноз: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Шифр по МКБ 10) ________________________________________________________

8. Дата ____________

___________________________        ___________________

  (Ф.И.О. лечащего врача)              (подпись)

Зам. главного врача учреждения здравоохранения   ____________________

                                                     (подпись)

Место печати учреждения здравоохранения