Приложение N 1. Специальное разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного и(или) груза по дорогам Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Приложение N 1

к Порядку выдачи разрешения на перевозку

крупногабаритных, тяжеловесных и опасных

грузов по автомобильным дорогам

Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района

                        Специальное разрешение N 

                на перевозку крупногабаритного и (или)

                тяжеловесного и (или) груза#  по дорогам

          Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

     Вид перевозки - местная

     Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________

     Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по ___________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория груза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Транспортное   средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача  и

прицепа)_________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

     Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

     Особые условия движения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение выдано:

Администрацией  Таймырского   Долгано-Ненецкого   муниципального   района

(Наименование организации)

______________________

      (должность)

____________________________                ______________________

       (Фамилия, И.О.)                          (Подпись)  М.П.

    "__" _________ 20     г.

     Перевозка разрешена по автомобильной дороге (улице):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Организации,   согласовавшие    перевозку  (указать  организации,  с

которыми  орган,  выдавший    разрешение,    согласовал    перевозку,   и

согласованный режим движения):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     А.  С    основными    положениями    и    требованиями  Порядка   по

перевозке    крупногабаритных,        тяжеловесных    и   опасных  грузов

автомобильным  транспортом  по    дорогам   Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района   и   настоящего разрешения ознакомились:

    водитель(и) основного тягача _________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись)

    лицо, сопровождающее груз ____________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись)

     Б.  Транспортное    средство  осмотрено  представителем  перевозчика

груза,  который  удостоверяет,    что    оно   соответствует  требованиям

Правил  дорожного  движения  и  Порядка  по  перевозке  крупногабаритных,

тяжеловесных     и  опасных грузов  автомобильным  транспортом по дорогам

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района.

_________________

  (должность)

____________________________           ______________________

      (Фамилия, И.О.)                      (Подпись)  М.П.

    "__" ___________ 20    г.