Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного и (или) опасного груза

Приложение N 2

к Порядку выдачи разрешения на перевозку

крупногабаритных, тяжеловесных и опасных

грузов по автомобильным дорогам Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                 Заявление

                 на получение разрешения для перевозки

      крупногабаритного и (или) тяжеловесного и (или) опасного груза

     Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

     Маршрут  движения  (указать  названия  дорог,  улиц,  через  которые

проходит маршрут)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид необходимого разрешения:

разовое на ________ перевозок по маршруту с __________ по _______________

на срок с  _____________ по _____________ без ограничения числа перевозок

     Категория груза ________________ Характеристика груза (наименование,

габариты, масса) ________________________________________________________

     Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

__________________________________________________________________

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

полная масса ____ м

габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _____ м

     Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

     Вид сопровождения _________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку __________________________________________

Дата подачи заявки __________________

М.П.