Приложение 3. Заключение об установлении факта нахождения лица на иждивении кормильца

Информация об изменениях:

Приказом ФСБ РФ от 30 марта 2009 г. N 122 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку (п.10)
(с изменениями от 30 марта 2009 г.)

                               Заключение

     Мною, ______________________________________________________________

                 должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество,

_____________________________________ из личной беседы с гражданкой(ином)

руководителя пенсионного подразделения

________________________________________________________ и представленных

     фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера

ею(им) документов  для  назначения  пенсии,  единовременного  пособия  за

умершего(ую) ___ _______ 200__ г. супруга(у) военнослужащего (пенсионера)

________________________________________ установлено:

     фамилия, имя и отчество кормильца

     1. Гражданка(ин) ________________________ ____ ____________ 19___ г.

рождения, проживающая(ий) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      индекс, точный адрес, телефон

состояла(л) в зарегистрированном браке с ________________________________

и проживала(вал)  совместно  (отдельно)  с  супругом(ой) на день его (ее)

смерти, вела(вел) единое хозяйство.

     От брака имели детей:

_________________________________________________________________________

       фамилии, имена, отчества, место жительства, учебы, работы,

_________________________________________________________________________

                  семейное положение, трудоспособность

     2. Родители:

     Отец _______________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

     Мать _______________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

     С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _______________

_________________________________________________________________________

  оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении умершего

_________________________________________________________________________

    имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют ли других

_________________________________________________________________________

                              детей и т.д.

     Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке(ну)

__________________________ за умершего(ую) _________________ мужа (жену)

  фамилия, имя, отчество                       дата смерти

_________________________________________________________________________

____ ________ 200__ г.   ________________________________________________

                              руководитель пенсионного подразделения

     Выводы:

     В результате   материального   обследования  установлено  следующее:

супруги  ___________________  состояли  в  зарегистрированном   браке   с

_______________  и  по  день  смерти супруга (и),  вели общее хозяйство и

проживали совместно.

     Доход мужа (жены) составлял ________, доход жены (мужа) ________.

     Из вышеизложенного следует, что супруга(руг):

     - находилась(ся) на полном содержании умершего(ей) супруга(ги),

     - получала(ал) от умершего(ей) супруга(ги) помощь,  которая была для

нее(него) постоянным и основным источником дохода.

_________________________________________________________________________

     В соответствии  со  статьей  31  Закона  Российской  Федерации от 12

февраля 1993 г.  N 4468-1  "О пенсионном   обеспечении   лиц, проходивших

военную службу,  службу   в   органах   внутренних дел,   Государственной

противопожарной службе, органах   по   контролю за оборотом наркотических

средств   и   психотропных   веществ,   учреждениях  и  органах уголовно-

исполнительной   системы,  и  их  семей"   супруга(руг) находилась(ся) на

иждивении супруга(ги).

     Начальник территориального

     органа безопасности                   ______________________________