Приложение 5. Заключение о назначении пенсии по инвалидности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку (п.12)
(с изменениями от 30 марта 2009 г.)

                                                      Утверждаю

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____ ________ 200__ г.

                               Заключение

                   о назначении пенсии по инвалидности

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Воинское звание _________________________________________________

     3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы _____

        _________________________________________________________________

     4. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     5. Дата и основания увольнения _____________________________________

     6. Денежное довольствие:                       Денежное довольствие,

     а) должностной оклад -                         принимаемое для

        ____________ руб.;                          исчисления пенсии,

     б) оклад по воинскому                          ________________ руб.

        званию _____ руб.;

     в) процентная надбавка за

        выслугу лет (%) -____ руб.;

     г) Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст подпункта "г" пункта 6

        Итого _____________ руб.

     7. Пенсия назначена с ____ ________ 200__ г. в связи с установлением

        ограничения способности  к  трудовой деятельности ___ степени (по

                                    связанной

        инвалидности ___ группы), _____________ с ранением, контузией или

                                   не связанной

        увечьем, полученными  в боях при защите Родины или при исполнении

        других обязанностей военной службы,  или заболеванием, полученным

        на  фронте   или  при  исполнении обязанностей военной службы,  в

        размере ______ % денежного довольствия.

     8. Основной размер пенсии __________________________________________

        ____________________________________________________________ руб.

     9. Повышения и надбавки к пенсии ___________________________________

        _________________________________________________________________

                             суммы и условия выплаты

     10. Районный коэффициент ___________________________________________

     11. Сумма пенсии к выплате _________________________________________

         ___________________________________________________________ руб.

                               прописью и в цифрах

     12. Основание для назначения пенсии ________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

     13. Особые условия выплаты пенсии:

         ________________________________________________________________

                                  Заключение составил ___________________

                                                            подпись

                                  Заключение проверил ___________________

                                                            подпись

     Пенсионное удостоверение N ____ вручено __ _______ 200_ г.

                        Подпись должностного лица _______________________

     Домашний адрес получателя пенсии:

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений или поручений и о произведенной проверке правильности выплаты пенсии

N п/п	Дата высылки и N разрешений или поручений	На какой срок и в какое учреждение Сбербанка России высланы пенсионные документы	Размер пенсии в месяц (или сумма, выплачиваемая по поручению)	Подпись инспектора	Отметка о проверке правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись)
		с_____ по______
		с_____ по______
		с_____ по______
		с_____ по______
		с_____ по______
		с_____ по______
		с_____ по______

Отметка о прекращении выплаты пенсии

Причина	Основание	С какого времени прекращена выплата пенсии	Подпись начальника ФЭО и исполнителя

Замечания по пенсионному делу: