Приложение 1. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку (п.10, 19)

(Для военнослужащего)

                                В _______________________________________

                                   орган безопасности, назначающий пенсию

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                  воинское звание, фамилия, имя, отчество

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу __________________

                                                       с указанием района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон N _______________

                                Заявление

                   о назначении (возобновлении) пенсии

     Прошу назначить (возобновить) мне пенсию ___________________________

_________________________________________________________________________

                     за выслугу лет, по инвалидности

     О себе сообщаю следующее:

     1. Родился _________________________________________________________

                              число, месяц и год рождения

     2. Уволен с военной службы _________________________________________

                                       дата увольнения, наименование

_________________________________________________________________________

                   органа безопасности, воинской части

     3. Установлено ограничение способности к трудовой деятельности _____

степени (признан инвалидом ____ группы).

     4. Денежным довольствием удовлетворен по ___________________________

                                                   число, месяц, год

включительно.

     5. Ранее ______ получал (получаю) пенсию от ________________________

              да, нет

_________________________________________________________________________

           какого органа и какую, размер пенсии; если выплата

_________________________________________________________________________

                     прекращена, то с какого времени

     6. В настоящее время ___________ работаю.

                            да, нет

     7. На моем иждивении состоят: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      Подпись заявителя _________________

____ ________ 200__ г.

              Отметка территориального органа безопасности

     Заявление принято ____ ________ 200__ г.

     Предъявлен паспорт серии ______ N _______________

                             Подпись должностного лица __________________

____ ________ 200__ г.