Приложение 2. Заявление о назначении пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку (п.10, 19)

(Для семьи военнослужащего)

                                В _______________________________________

                                   орган безопасности, назначающий пенсию

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество заявителя

                                _________________________________________

                                         и его родственное отношение

                                _________________________________________

                                      к военнослужащему или пенсионеру

                                _________________________________________

                                           из числа военнослужащих

                                проживающего по адресу __________________

                                                       с указанием района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон N _______________

                                Заявление

                           о назначении пенсии

     Прошу назначить пенсию за умершего _____ ___________________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

        воинское звание, фамилия, имя и отчество военнослужащего

_________________________________________________________________________

                 или пенсионера из числа военнослужащих

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _____________________________

_________________________________________________________________________

                   указываются родственные отношения,

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

              и возраст членов семьи, не находятся ли они

_________________________________________________________________________

                  на полном государственном обеспечении

     Одновременно сообщаю следующее:

     1. Семья _________ получала   (получает)   пенсию     или    пособие

               да, нет

_________________________________________________________________________

                   где, за кого, на кого, какое время

_________________________________________________________________________

                            и в каком размере

     2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел _______

                                                                  да, нет

других членов семьи: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        жена, дети, родители и т.д., их фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

   возраст и место жительства, а если умерший состоял в другом браке,

_________________________________________________________________________

       то указывается, с кем, был ли расторгнут брак, когда и где

     3. Какую материальную помощь оказывал умерший своим  родителям  и  в

течение какого времени __________________________________________________

     4. Имеют  ли  родители  умершего  других  детей  (их  фамилия,  имя,

отчество, возраст, занятие, местожительство) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Какие  у  родителей  имеются  источники  средств  к существованию

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      Подпись заявителя _________________

____ ________ 200__ г.

              Отметка территориального органа безопасности

     Заявление принято ____ ________ 200__ г.

     Предъявлен паспорт серии ______ N _______________

                             Подпись должностного лица __________________

____ ________ 200__ г.