Приложение 1. Акт о превышении транспортным средством установленных ограничений по общей массе и (или) нагрузке на ось

Приложение 1

к Регламенту

                              АКТ N_________

  о превышении транспортным средством установленных ограничений по общей

                     массе и (или) нагрузке на ось

     "____"________200_ года                       ___ час. ___ мин.

1. Наименование, дислокация и принадлежность пункта   весового   контроля

_________________________________________________________________________

2. Характер нарушения ___________________________________________________

3. Марка, модель и регистрационный номер транспортного средства:

     - тягач, одиночное транспортное средство____________________________

     - прицеп, полуприцеп________________________________________________

4. Принадлежность транспортного средства ________________________________

Полное наименование и адрес организации, осуществляющей     автоперевозку

_________________________________________________________________________

Ее адрес и почтовый индекс_______________________________________________

телефон__________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________________ БИК ____________________________счет

N ___________________________ Наименование банка ________________________

_________________________________________________________________________

5. Характеристика груза: делимый, неделимый, спецавтотранспорт __________

6. Маршрут движения с указанием пройденного расстояния   по   федеральным

автомобильным дорогам (км) ______________________________________________

7. Наименование автомобильного пункта пропуска    через   государственную

границу Российской Федерации ____________________________________________

                                (указывается для транспортных средств,

                                 следующих в международном сообщении)

8. Полная масса, т: - допустимая _______________ - фактическая __________

9. Расстояния между осями, м

                        /-----------------------------------------------\

                        |     |     |     |     |     |     |     |     |

                        \-----------------------------------------------/

10. Осевые нагрузки, т:

     - допустимые  _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/

     - фактические _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/

11.Объяснение водителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Подпись водителя ____________________________________________________

                              (подпись, Фамилия И.О.)

13. Оператор ПВК ________________________________________________________

                              (подпись, Фамилия И.О.)

Инспектор ПВК ___________________________________________________________

                              (подпись, Фамилия И.О.)

М.П.

14. Кому сообщено о факте нарушения _____________________________________

15.Принятые меры ________________________________________________________

              (дата и номер протокола об административном правонарушении,

                                     кем составлен)

16. Первый экземпляр акта получил _______________________________________

                                (подпись водителя транспортного средства)

17. Размер нанесенного ущерба, руб. _____________________________________

18. Реквизиты для уплаты компенсации ущерба _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________