Приложение 1. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления мер социальной поддержки

женщин из числа коренных малочисленных народов

Севера в связи с рождением детей

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

                                Заявление 

              о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

              и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне комплект для новорожденного как женщине из

числа коренных малочисленных народов  Севера в связи с рождением ребенка

(детей) в количестве ______________ штук.

     3. К заявлению прилагаю документы:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

______________________               ___________________________________

       (дата)                                (подпись заявителя)