Приложение 3. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку и нормативам предоставления мер

медицинского обеспечения в виде оплаты расходов

на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов

из драгоценных металлов и металлокерамики

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, инициалы руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                                Заявление

               об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе: __________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

              и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов как  пенсионеру

из числа коренных малочисленных народов  Севера,  проживающему  в  местах

традиционного   проживания   и  традиционной  хозяйственной  деятельности

коренных малочисленных народов Севера.

     3. К заявлению прилагаю документы:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_________________ _____________________

     (дата)        (подпись заявителя)