Приложение 1. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку и нормативам предоставления мер

медицинского обеспечения в виде оплаты расходов

на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов

из драгоценных металлов и металлокерамики

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                                Заявление

                 об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе: __________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование  зубов  как  лицу  из

числа коренных малочисленных народов Севера, среднедушевой доход которого

ниже величины прожиточного минимума,  установленного  по  соответствующей

группе территорий края  на  душу  населения,  работающему  в  учреждениях

бюджетной   сферы   в  области  здравоохранения,  образования,  культуры,

расположенных на территории муниципального района.

     3. К заявлению прилагаю документы:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

_________________ _____________________

    (дата)         (подпись заявителя)

<< Приложение. Порядок и нормативы предоставления мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,...		Приложение 2. >> Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
	Содержание Приказ министерства экономики и регионального развития Красноярского края от 5 февраля 2010 г. N 65П "Об утверждении...