Приложение 1. Заявление на предоставление компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления компенсационных выплат лицам,

ведущим традиционный образ жизни и (или) виды

традиционной хозяйственной деятельности

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

           Заявление на предоставление компенсационной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне компенсационную  выплату  как гражданину,

ведущему   традиционный   образ   жизни   и   (или)  виды   традиционной

хозяйственной деятельности, и  выплачивать  (нужное отметить знаком V, с

указанием реквизитов)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

                   (дата)

______________________               ___________________________________

      (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)