Приложение 2. Заявление на предоставление компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку предоставления компенсационных выплат лицам,

ведущим традиционный образ жизни и (или) виды

традиционной хозяйственной деятельности

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

           Заявление на предоставление компенсационной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне компенсационную  выплату  как гражданину,

состоящему в трудовых  отношениях с сельскохозяйственными и промысловыми

организациями всех форм собственности (индивидуальными предпринимателями)

 (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

основными  видами  деятельности  которых  является  осуществление  видов

традиционной  хозяйственной  деятельности и занятие промыслами  коренных

малочисленных  народов  Севера, и выполняющему работы  по  осуществлению

видов  традиционной  хозяйственной  деятельности, и  выплачивать (нужное

отметить знаком V, с указанием реквизитов)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

                   (дата)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                             (фамилия, имя, отчество)