Приложение 1. Заявление о предоставлении керосина либо выплаты компенсации расходов на приобретение и доставку керосина прошу выплачивать

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку и нормативам обеспечения лиц из числа

коренных малочисленных народов Севера, осуществляющих

виды традиционной хозяйственной деятельности, горюче-смазочными

материалами либо компенсацией расходов на приобретение

и доставку горюче-смазочных материалов

                            _____________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (фамилия, инициалы руководителя

                                  уполномоченного органа, должность)

                                Заявление

       о предоставлении керосина либо выплаты компенсации расходов

          на приобретение и доставку керосина прошу выплачивать

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  предоставить  мне  керосин  либо  выплатить   компенсацию

расходов на приобретение  и  доставку керосина  (нужное подчеркнуть) как

лицу  из  числа коренных  малочисленных  народов Севера, осуществляющему

виды традиционной хозяйственной деятельности.

     3. Компенсацию  расходов на приобретение и доставку керосина  прошу

выплачивать (нужное отметить знаком V, с указанием реквизитов)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

                   (дата)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                            (фамилия, имя, отчество)