Приложение 31. Заявление о согласовании сведений о расположении объекта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 31

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 сентября 2010 г. N 1078-Ж

      05/02/003               Руководителю администрации

 --------------------         __________________________________________

  (реестровый номер                       (наименование района)

       услуги)                района в городе Красноярске

                               ------------------------------------------

                                     (должность, Ф.И.О. руководителя,

                                        организационно-правовая

                               ------------------------------------------

                                  форма, наименование юридического лица,

                               ------------------------------------------

                                     юридический и фактический адрес)

                               ------------------------------

                                (номер контактного телефона)

--------------------------

    (дата документа,

проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу согласовать  сведения  о  расположении   объекта, на котором

предполагается  осуществлять  розничную   продажу алкогольной продукции,

относительно  прилегающих  территорий  вокруг  мест массового скопления

граждан и мест нахождения источников повышенной опасности.

     1. Сведения об объекте:

     1.1. Адрес объекта: ______________________________________________.

     1.2. Тип объекта: ________________________________________________.

                          (магазин, кафе, павильон, ресторан и т.д.)

     1.3. Вид деятельности (специализация): ____________________________

                                                (розничная торговля,

                                                общественное питание)

     1.4. Занимаемая общая площадь: ___ кв.м, в т.ч. торговая - __ кв.м,

количество посадочных мест - ___ (для предприятий общественного питания)

     1.5. Принадлежность площади: ______________________________________

                                       (собственная, арендованная)

     1.6. Режим работы: _______________________________________________.

                  (круглосуточно, с __ часов до ___ часов, выходные дни)

     2. Сведения о территории, прилегающей к объекту:

_______________________________________________________________________

(места  массового  скопления  граждан  и  места  нахождения  источников

________________________________________________________________________

   повышенной   опасности, находящиеся   на   расстоянии   50   метров

________________________________________________________________________

    от границ земельных участков либо  любой точки периметра объекта)

________________________________________________________________________

    3. Сведения о заявителе:

    3.1. Свидетельство  о  государственной   регистрации   в   качестве

юридического лица: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (номер, дата выдачи, место государственной регистрации)

    3.2. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

    Приложение: схема   размещения объекта  с  прилегающей  территорией

на ____ л. в 1 экз.

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись