Приложение 1. Заявление о назначении опекуном

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 сентября 2010 г. N 1078-Ж

      01/05/001               Руководителю администрации

 --------------------         ___________________________________________

  (реестровый номер                       (наименование района)

       услуги)                района в городе Красноярске

                              -------------------------------------------

                               (фамилия, имя, отчество физического лица,

                                           место проживания,

                              -------------------------------------------

                                паспортные данные (серия, номер, кем и

                                              когда выдан)

                              -------------------------------------------

                              ------------------------------

                               (номер контактного телефона)

--------------------------

   (дата документа,

проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу назначить меня опекуном (попечителем) ________________________

________________________________________, "____" _____________ _____ года

 (фамилия, имя, отчество)                    (число, месяц, год рождения)

рождения, проживающего (-ей) по адресу: ________________ _______________.

     Решением ___________________________________________________________

                              (наименование суда)

______________________________________ от "___" _____________ _____ года,

        (дата решения суда)

признан (-на) ___________________________________________________________

                  (недееспособным (-ой) / ограниченно дееспособным (-ой))

     Родительских  прав  не  лишался  (-ась), судимости   за  умышленное

преступление против жизни или здоровья граждан не имею. С правами и

обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен (-а).

     Приложения:

     1. Копии документов, удостоверяющих личность гражданина, выразившего

желание   стать   опекуном   (попечителем)  и  опекаемого (подопечного),

на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия  решения  суда  о  признании   гражданина   недееспособным

(ограниченно дееспособным) на ___ л. в 1 экз.

     3. Медицинское  заключение  о  состоянии  здоровья  по  результатам

освидетельствования  гражданина,   выразившего   желание  стать опекуном

(попечителем),  выданное   в  порядке,   устанавливаемом   Министерством

здравоохранения    и   социального   развития   Российской     Федерации,

на ___ л. в 1 экз.

     4. Справка  органов  внутренних  дел  об  отсутствии   судимости  у

гражданина, выразившего   желание   стать   опекуном   (попечителем), за

умышленное преступление против жизни и здоровья граждан на __ л. в 1 экз.

     5. Выписка  из  домовой (поквартирной) книги с места жительства или

иной документ,  подтверждающие  право пользования жилым помещением  либо

право  собственности  на  жилое  помещение, и копия финансового лицевого

счета с места жительства гражданина, выразившего желание стать  опекуном

(попечителем), на ___ л. в 1 экз.

     6. Справка с места работы  с  указанием должности и размера средней

заработной платы за последние 12 месяцев, а для граждан, не  состоящих в

трудовых  отношениях, - иной  документ,   подтверждающий   доходы   (для

пенсионеров  -  копии    пенсионного    удостоверения,    справки     из

территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  или

иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение), на ___ л. в 1 экз.

     7. Характеристика   опекуна   (попечителя)  с  места   работы  (для

работающих   граждан) / места   жительства (для  неработающих   граждан)

на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись