Приложение 6. Заявление на выплату денежных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 сентября 2010 г. N 1078-Ж

      01/05/013               Руководителю администрации

 --------------------         ___________________________________________

  (реестровый номер                       (наименование района)

       услуги)                района в городе Красноярске

                              -------------------------------------------

                               (фамилия, имя, отчество физического лица,

                                           место проживания,

                              -------------------------------------------

                                паспортные данные (серия, номер, кем и

                                              когда выдан)

                              -------------------------------------------

                              ------------------------------

                               (номер контактного телефона)

--------------------------

   (дата документа,

проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу  осуществлять   выплату  денежных  средств   на   опекаемого

_______________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

дата   рождения __________________________,  оставшегося  без  попечения

родителей, находящегося  под опекой (попечительством), родители которого

неизвестны или не  в состоянии лично осуществлять его воспитание в связи

(отметить пункт):

     - со смертью обоих или единственного родителя;

     - с лишением или ограничением их родительских прав;

     - признанием  в  установленном  порядке  безвестно   отсутствующими

или недееспособными, ограниченно дееспособными  или   объявлением  их  в

установленном порядке умершими;

     - заболеванием,  препятствующим   выполнению    ими    родительских

обязанностей (туберкулез (активный и  хронический) всех форм локализации

у больных  I,  II,  V  групп диспансерного учета; заболевания внутренних

органов,  нервной   системы,  опорно-двигательного   аппарата  в  стадии

декомпенсации; злокачественные онкологические  заболевания;  наркомания,

токсикомания,   алкоголизм;   инфекционные    заболевания;   психические

заболевания,  при  которых  больные  признаны  в  установленном  порядке

недееспособными  или  ограниченно   дееспособными;  инвалидность  I  или

II групп, исключающая трудоспособность);

     - отбыванием    наказания   в   исправительных    учреждениях   или

содержанием под стражей в период следствия;

     - розыском их органами внутренних дел в связи с уклонением отуплаты

алиментов, отсутствием  сведений  об  их месте нахождения (оформленном в

установленном порядке);

     - с согласием  родителей или единственного  родителя на усыновление

ребенка,  воспитывающегося (находящегося) в учреждении для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей;

     - с принятием решения суда об установлении факта оставления ребенка

без попечения родителей.

     Выплату прошу перечислять на лицевой счет N ______________________,

в _____________________________________________________________________/

               (наименование банка)

пересылать в почтовое отделение  N _______________.

     Приложения:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.

     2. Копии  документов, подтверждающих факт отсутствия  попечения над

ребенком единственного  или  обоих  родителей  (решение  суда  о лишении

родителей родительских прав, свидетельство о смерти и другие),  на __ л.

в 1 экз.

     3. Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с опекуном

(попечителем), на __ л. в 1 экз.

     4. Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении

над ребенком опеки (попечительства) на __ л. в 1 экз.

     5. Справка органа социальной защиты населения о прекращении выплаты

ежемесячного пособия на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись