Приложение 5. Заявление об изменении фамилии, имени

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 сентября 2010 г. N 1078-Ж

      01/05/007               Руководителю администрации

 --------------------         ___________________________________________

  (реестровый номер                       (наименование района)

       услуги)                 района в городе Красноярске

                              -------------------------------------------

                               (фамилия, имя, отчество физического лица,

                                           место проживания,

                              -------------------------------------------

                                паспортные данные (серия, номер, кем и

                                             когда выдан)*(1)

                              -------------------------------------------

                              ------------------------------

                               (номер контактного телефона)

--------------------------

    (дата документа,

проставляемая заявителем)

                                  Заявление

     Прошу разрешить изменить _____________ моего (нашего)  несовершенно-

                             (фамилию, имя)

летнего ребенка ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

"____" _____________ ______   года   рождения,   гражданина   Российской

Федерации, родившегося в _______________________________________________.

                                             (место рождения)

Изменить фамилию (имя) прошу в связи*(2) _______________________________

                                     (указывается основание - раздельное

_________________________________________________________________________

проживание с отцом (матерью) ребенка, ребенок рожден от лиц, не состоящих

в браке

_________________________________________________________________________

между собой, и отцовство в законном порядке не установлено)

Отец  ребенка __________________________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество)

Мать  ребенка __________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

     Отец  (мать)  ребенка,  проживающий (-ая)  отдельно,  против  смены

фамилии ребенка не возражает*(3).

     Ребенок на смену фамилии (имени) согласен*(4).

     Приложения:

     1. Копия паспорта (-ов) родителя (-ей) на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего на _____ л. в

1 экз.

     3. Согласие ребенка на изменение фамилии (имени)  (пишется в момент

подачи заявления)*(4) на ___ л. в 1 экз.

     4. Согласие отца (матери) ребенка на ___ л. в 1 экз. либо*(3):

     - справка о розыске родителя на ___ л. в 1 экз.;

     - копия свидетельства о смерти родителя на ___ л. в 1 экз.;

     - справка по  форме N 25 из ЗАГСа (о том, что отец записан со  слов

матери) на ___ л. в 1 экз.;

     - решение   суда  о  лишении  родительских   прав   или   признании

недееспособным на ___ л. в 1 экз.;

     - документы,  подтверждение  неучастие   родителя   в   содержании,

воспитании (справка службы  судебных  приставов  о  невыплате  алиментов

и др.), на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

__________________

*(1) В случае совместной просьбы родителей об изменении  фамилии (имени)

ребенка, не достигшего 14-летнего возраста, указываются сведения об обоих

родителях.

*(2) Заполняется  в  случае  просьбы  одного  из  родителей об  изменении

фамилии (имени) ребенка.

*(3) Учет мнения родителя не обязателен при невозможности установления его

места нахождения, лишении его родительских прав, признании недееспособным,

а также в случаях уклонения родителя без уважительных причин от воспитания

и содержания ребенка.

*(4) В  случае  изменения  фамилии  (имени)  ребенка, достигшего  возраста

десяти лет.

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись