Приложение 2. Заявление об освобождении от исполнения обязанностей опекуна

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 сентября 2010 г. N 1078-Ж

      01/05/002               Руководителю администрации

 --------------------         ___________________________________________

  (реестровый номер                       (наименование района)

       услуги)                района в городе Красноярске

                              -------------------------------------------

                               (фамилия, имя, отчество физического лица,

                                           место проживания,

                              -------------------------------------------

                                паспортные данные (серия, номер, кем и

                                              когда выдан)

                              -------------------------------------------

                              ------------------------------

                               (номер контактного телефона)

--------------------------

   (дата документа,

проставляемая заявителем)

                               Заявление

     Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

в отношении опекаемого (подопечного) ____________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

"____" __________________ года  рождения, который  (-ая)  приходится  мне

(число, месяц, год рождения)

___________________________, проживающего (-ей) по адресу: _______________

    (степень родства)

_________________________________________________, в связи с _____________

__________________________________________________________________________

   (причина отказа от исполнения обязанностей опекуна (попечителя))

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись