Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

службой по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Красноярского края государственной

услуги по приему экзаменов на право

управления самоходными машинами

и выдаче удостоверений

тракториста-машиниста (тракториста)

     В государственную инспекцию Гостехнадзора __________________________

                                                (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения, __________________________ место рождения ________________

________________________________________________________________________,

 (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт или иные  документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие

регистрацию: вид(ы) ______________, серия(и) ___________________________,

номер(а) __________________, выдан (ы) __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда, кем)

                                Заявление

     Прошу   выдать,    заменить    удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

  (окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,

                      утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид ____________

_________________________________________________________________________

серия ______________________, номер __________________________, категории

(квалификации) _________________________________________________________,

получал(а)_______________________________________________________________

                         (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                         (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия государственного

                     инженера-инспектора Гостехнадзора)

"___" _________________ 20___ г.

                           (оборотная сторона)

                                Заключение

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                                Гостехнадзора)

"___" _________________ 20___ г.

Заявителю выдано:

     удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), серия ___________

номер ______________, категории (квалификации) __________________________

     временное разрешение, серия ________________, номер ________________

Указанные документы получил(а):

"___" ________________ 20___ г.                     _____________________

                                                          (подпись)