Приложение. Форма справки о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря и обратно

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 1 июля 2014 г. N 37-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 18 октября 2010 г. N 509-ОРГ

(с изменениями от 1 июля 2014 г.)

                              Форма справки

     о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу

   детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря и обратно

Штамп медицинской                            Министерство здравоохранения

 организации                                 Красноярского края

                                Справка N

    о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу

       детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря

                                и обратно

Выдана __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Пол ____________________ дата рождения __________________________________

Серия, номер паспорта ___________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

В медицинской организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название медицинской организации)

по данным обследования __________________________________________________

Серореакция на сифилис (МРП) N _____________ от _________________________

Врачом-дерматовенерологом _______________________________________________

                                    (ФИО врача-дерматовенеролога)

признаков  инфекций,  передающихся  половым  путем,  и   заразных  кожных

заболеваний не выявлено.

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

медицинской организации                    выдавшего справку

В медицинской организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название медицинской организации)

Врачом-наркологом _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО врача-нарколога)

Результат обследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

медицинской организации                    выдавшего справку

В медицинской организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (название медицинской организации)

Врачом-психиатром _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО врача-психиатра)

Результат обследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

медицинской организации                    выдавшего справку

Данные обследования:

флюорография органов грудной клетки N ___________ от ____________________

результат _______________________________________________________________

результат исследования на носительство возбудителей кишечных инфекционных

заболеваний (N анализа, дата) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врача-терапевта ______________________________________________

                                          (ФИО врача-терапевта)

сопровождать организованный детский коллектив к месту отдыха годен ______

__________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

медицинской организации                    выдавшего справку