Приложение. Заявление о постановке на учет на получение ТСР

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 4 апреля 2017 г. N 175-П настоящее Приложение дополнено Приложением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

Директору краевого государственного
бюджетного учреждения социального

обслуживания "Центр социального
обслуживания населения"

                       ________________________________________________

                       от _____________________________________________

                       ________________________________________________

                                    (ФИО полностью)

                       проживающего(ей) по адресу:

                       _________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес места жительства)

                       __________________________________________________

                       Контактный телефон _______________________________

                       E-mail: __________________________________________

                                      (по желанию)

                          Заявление.

     Прошу    на  основании  индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации    инвалида,    индивидуальной    программы  реабилитации  или

абилитации  ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть), а также в соответствии

с  решением  о признании нуждающимся в социальном обслуживании обеспечить

меня  техническими  средствами  реабилитации,  предусмотренными  перечнем

технических    средств    реабилитации,    утвержденным    постановлением

Правительства  Красноярского  края  от 14.12.2010 N 629-п "Об утверждении

Порядка  обеспечения  инвалидов  техническими  средствами  реабилитации и

перечня технических средств реабилитации" (далее - ТСР).

     Уведомление  о  постановке  на  учет  на  получение ТСР (об отказе в

постановке на учет на получение ТСР) прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     по почтовому адресу.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною в краевое

государственное  бюджетное  учреждение  социального  обслуживания  "Центр

социального  обслуживания  населения", необходимых для принятия решения о

постановке  на  учет  на получение ТСР (об отказе в постановке на учет на

получение ТСР), подтверждаю.

     Согласен(а)  на  обработку моих персональных данных, необходимых для

обеспечения меня ТСР.

     "__"  _________________ 201__ г.         ______________________

                                                (подпись заявителя)

     N _____________________

     (рег. номер заявления)

Принял документы
дата	подпись работника

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________

Регистрационный номер заявления ______________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

________________   ____________________   ________________________

(дата)                (ФИО работника)         (подпись работника)