Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к долгосрочной целевой
программе "Север на Юг"
на 2011-2013 годы"
В _____________________________
(орган местного самоуправления)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, подающего заявление)
_________________________________________________________________________,
состою на учете для получения социальной выплаты из средств краевого
бюджета с _____________ в составе семьи гражданина, исключаемого ________
_________________________________________________________________________
(указать причину смены участника)
из списка граждан, имеющих право на получение социальных выплат, в связи
со смертью или утратой права на получение социальной выплаты в
соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О
социальной поддержке граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и
приравненных к ним местностей Красноярского края в другие районы
Красноярского края" (далее - список участников программы)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника программы)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Прошу включить меня в список участников программы.
Прожил(а) в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним
местностях Красноярского края ______ лет, из которых проработал: ________
_________________________________________________________________________,
(место и время работы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
С ______________________ нахожусь на пенсии по _____________________
(дата назначения пенсии) (основание
____________________
назначения пенсии)
В выбранное место переселения переедут проживающие вместе со мной
члены семьи: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
родства по отношению к заявителю и год рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи не имеем за пределами района отселения иного
жилья на праве собственности и (или) иного любого права постоянного
пользования, безвозмездную помощь за счет средств бюджетов разных уровней
или внебюджетных фондов в связи с переселением из районов отселения
ранее не получали.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:
_________________________________________________________________________
(адрес, основание владения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Перечень совладельцев занимаемого мной жилого помещения, помимо
указанных членов семьи: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон домашний _________ служебный _________ сотовый ____________.
В случае включения список участников программы прошу предоставить
мне (членам моей семьи) социальную выплату, при условии передачи мною и
(или) членами семьи жилья в районах отселения в собственность поселения
(городского округа) по последнему месту жительства и (или) расторжения
договоров социального или коммерческого найма.
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,
точны, достоверны _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках
Закона Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О социальной поддержке
граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края"
Подпись заявителя __________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________________________________________.
Подписи всех совершеннолетних членов семьи, переселяющихся совместно
с заявителем: ___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Дата заполнения заявления "___" _______________ 200_ г.
Достоверность представленных данных свидетельствую
(должностное лицо, уполномоченное
органом местного самоуправления) ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 200___ г.
М.П.