Приложение N 4. Заявление на выдачу свидетельства о предоставлении социальной выплаты для приобретения жилья для приобретения жилья на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к долгосрочной целевой

программе "Север на Юг"

на 2011-2013 годы"

                                          В _____________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                              Заявление

               на выдачу свидетельства о предоставлении 

              социальной выплаты для приобретения жилья 

                  на территории Красноярского края

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина, подающего заявление)

включен в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат, в

связи со смертью или утратой права  на  получение  социальной  выплаты  в

соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от 21.12.2010 N 11-5580 "О

социальной поддержке граждан, выезжающих из районов   Крайнего  Севера  и

приравненных к  ним   местностей   Красноярского  края  в  другие  районы

Красноярского края" (поставлен на учет) с _______________________________

________________________________________________________________________.

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (места пребывания)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Право, на котором лицо владеет жилым помещением (подчеркнуть):

     - социальный наем - коммерческий наем - собственность

     Телефоны: домашний _________ рабочий ___________сотовый ___________.

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

__________ год рождения,

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

(места пребывания) ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

дети:

     1. _________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

__________ год рождения,

     Адрес места жительства

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(места пребывания)

_________________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

__________ год рождения,

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(места пребывания)

_________________________________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

_____________ год рождения, (Ф.И.О., степень родства)

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

(места пребывания) _____________________________________________________.

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., степень родства)

____________ год рождения,

     Адрес места жительства

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(места пребывания)

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., степень родства)

____________ год рождения,

     Прошу выдать мне свидетельство о предоставлении  социальной  выплаты

для приобретения жилья на территории Красноярского края в ____ году.

     С порядком выдачи свидетельств о предоставлении  социальной  выплаты

для приобретения жилья на территории Красноярского  края ознакомлен(а)  и

обязуюсь его выполнять ______________________________.

                                   (подпись)

     В настоящее время я и члены моей семьи не имеем жилых  помещений  на

праве  собственности   или   ином  любом  праве  постоянного  пользования

(проживания)  жилыми   помещениями   за   пределами   районов  отселения,

безвозмездную   помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных  уровней  или

внебюджетных фондов в связи с переселением из районов отселения ранее  не

получали.

     Подписи:

Заявителя _______________________________________________________________

__________________________________________________ (____________________)

совершеннолетних  членов  семьи,  претендующих  на   получение   жилищной

социальной выплаты

__________________________________________________ (____________________)

__________________________________________________ (____________________)

несовершеннолетних  членов   семьи,   действующих  с  согласия  законных

представителей ___________________________________ (____________________)

               ___________________________________ (____________________)

               ___________________________________ (___________________).

     Дата заполнения заявления "___" _______________ 200_ г.

     Достоверность представленных данных свидетельствую

     (должностное лицо, уполномоченное органом местного

     самоуправления)                         __________ _________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

"___" ____________ 200___ г.

М.П.