Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к долгосрочной целевой

программе "Север на Юг"

на 2011-2013 годы"

                                          В _____________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                                   Заявление

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление)

________________________________________________________________________,

прошу включить  меня  в  список  граждан,  имеющих  право  на   получение

социальных  выплат   в    соответствии   с   Законом  Красноярского  края

от 21.12.2010 N 11-5580 "О социальной поддержке  граждан,  выезжающих  из

районов Крайнего Севера и приравненных  к  ним  местностей  Красноярского

края в  другие   районы  Красноярского края" (далее -  список  участников

программы).

     Прожил   в   районах   Крайнего  Севера  и(или)  приравненных  к ним

местностях Красноярского края ________ лет, из которых проработал:

_________________________________________________________________________

                             (место и время работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С ________________________ нахожусь на пенсии по ___________________

       (дата назначения пенсии)                         (основание

________________________________.

    назначения пенсии)

     В выбранное место переселения переедут проживающие  вместе  со  мной

члены семьи: ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень

_________________________________________________________________________

            родства по отношению к заявителю и год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я и члены моей семьи не имеем за пределами  района  отселения  иного

жилья на праве  собственности  и (или)  иного  любого  права  постоянного

пользования, безвозмездную помощь за счет средств бюджетов разных уровней

или внебюджетных  фондов  в  связи  с переселением из  районов  отселения

ранее не получали.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:

_________________________________________________________________________

                     (адрес, основание владения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень  совладельцев  занимаемого  мной  жилого помещения,  помимо

указанных членов семьи: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Телефон домашний _______ служебный __________ сотовый ______________.

     В случае включения в список участников программы прошу  предоставить

мне (членам моей семьи) социальную выплату при условии  передачи  мною  и

(или) членами семьи жилья в районах отселения в  собственность  поселения

(городского округа) по  последнему  месту жительства и (или)  расторжения

договоров социального или коммерческого найма.

     Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в  настоящем заявлении,

точны, достоверны _______________________________________________________

                            (фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках  Закона

Красноярского   края   от 21.12.2010  N 11-5580 "О  социальной  поддержке

граждан, выезжающих из районов  Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края"

     Подпись заявителя __________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

     Подписи всех совершеннолетних членов семьи, переселяющихся совместно

с заявителем:

_________________________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата заполнения заявления "___" _______________ 200_ г.

     Достоверность представленных данных свидетельствую

     (должностное лицо, уполномоченное органом местного

     самоуправления)                        ___________ _________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

"___" ____________ 200___ г.

М.П.