Приложение 1. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 23 августа 2011 г. N 593-ОД в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги органами

местного самоуправления по переданным

полномочиям по назначению компенсации

страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

(с изменениями от 23 августа 2011 г.)

                           Руководителю управления (отдела)

                           социальной защиты населения

                           от ___________________________________________

                                  (полностью указать фамилию заявителя)

                           ______________________________________________

                             (полностью указать имя, отчество заявителя)

                           _____________________________________________,

                                      (указать категорию заявителя)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                                      (указать почтовый индекс,

                               полный адрес фактического места жительства)

                                 Заявление

                         о назначении компенсации

           страховых премий по договору обязательного страхования 

         гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     Прошу назначить компенсацию страховой премии _______________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО заявителя)

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N _______________________

________________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

               (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя инвалида (в том числе ребенка-инвалида), и копию документа, удостоверяющего личность законного представителя инвалида (в том числе ребенка-инвалида) (при подаче заявления законным представителем инвалида)
3	копию свидетельства о рождении ребенка (для детей-инвалидов)
4	копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
5	копию квитанции об уплате страховой премии по договору
6	копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или его законного представителя
7	копию справки учреждения медико-социальной экспертизы по определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (для инвалидов, имеющих медицинские показания, установленные после 1 января 2005 года)

     Итого приложения на ____ листах.

     В   соответствии    с   Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса)  включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), использование,  распространение   (в

том   числе   передачу),  обезличивание,   блокирование,     уничтожение

персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного заявления  о   его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

                   ФИО заявителя         подпись               дата

                   ______________________________________________________

                                               Принял документы

                                     Дата             Подпись специалиста

                                  Расписка

                           о принятии документов

     Заявление и документы на ___ листах:

     1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

     2) копия   документа,    подтверждающего     полномочия    законного

представителя инвалида (в том числе ребенка-инвалида), и копия документа,

удостоверяющего  личность  законного  представителя инвалида (в том числе

ребенка-инвалида);

     3) копия свидетельства о рождении ребенка (для детей-инвалидов);

     4) копия страхового  полиса  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

     5) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

     6) копия паспорта транспортного средства;

     7) копия  справки   учреждения   медико-социальной   экспертизы   по

определению инвалиду медицинских показаний  на  обеспечение  транспортным

средством.

     Принял(а)___________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)