Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по выплате ежемесячного материального

обеспечения родственникам погибших и лицам,

пострадавшим в авиакатастрофе 28 апреля 2002 года

в Ермаковском районе Красноярского края

                                    Министру социальной политики

                                    Красноярского края

                                    Г.Е.Пашиновой

                                    от __________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                             Заявление

     Прошу  выплатить   мне   ежемесячное    материальное    обеспечение,

назначенное  в    соответствии   с   Законом   Красноярского   края    от

11.06.2002 N 2-260 "О ежемесячном материальном обеспечении  родственников

погибших  и   лиц,  пострадавших  в авиакатастрофе 28 апреля 2002 года  в

Ермаковском районе Красноярского края" в   связи (с признанием  инвалидом

вследствие авиакатастрофы, с гибелью) ___________________________________

      (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

                 (указать родственные отношения, ФИО)

     Выплату  ежемесячного  материального  обеспечения  прошу производить

на   мой  счет      (счет    по     вкладу/счет      банковской    карты)

N  /---------------------------------\ - /---\

   \---------------------------------/   \---/, открытый в ______________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     При  закрытии   лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  в  министерство

социальной политики Красноярского края в пятидневный срок.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     В   соответствии  с   Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе фамилии, имени,   отчества,  года, месяца, даты   и    места

рождения,  адреса,  семейного,   социального,  имущественного  положения,

образования, профессии, доходов,   другой   информации),   включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

________________________ ________________________ _______________________

   (ФИО заявителя)                (подпись)                (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                    Расписка

                            о принятии документов

     Заявление и документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата