Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Красноярского края от 18 января 2011 г. N 14-П "Об утверждении Порядков и нормативов предоставления в Эвенкийском муниципальном районе мер социальной поддержки лицам из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации и лицам, относящимся к этнической общности ессейских якутов" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 8. Порядок и нормативы предоставления в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики
- Приложение N 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
Приложение N 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Красноярского края от 21 мая 2013 г. N 252-П в настоящее Приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Порядку и нормативам предоставления в
Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края
дополнительных мер медицинского обеспечения в виде
оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,
за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики
(с изменениями от 21 мая 2013 г.)
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы
руководителя уполномоченного
органа, должность)
Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
1. Сведения о Получателе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
_________________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
________________________________________________________________________.
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов как лицу из
числа коренных малочисленных народов Севера или этнической общности
ессейских якутов, осуществляющему виды традиционной хозяйственной
деятельности коренных малочисленных народов Севера.
3. К заявлению прилагаю документы:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)