Приложение N 1. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления в

Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              (фамилия, инициалы

                                         руководителя уполномоченного

                                              органа, должность)

           Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                  и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                        (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование  зубов  как  лицу  из

числа коренных малочисленных народов Севера, среднедушевой доход которого

ниже  величины прожиточного минимума, установленного  по  соответствующей

группе территорий Красноярского края на  душу  населения,  работающему  в

учреждениях  бюджетной  сферы   в  области  здравоохранения, образования,

культуры, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________ __________________________________

           (дата)                     (подпись заявителя)