Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления

в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты стоимости санаторно-курортных путевок, проезда

или предоставления компенсации расходов, связанных с проездом

от места жительства к месту санаторно-курортного лечения

в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, инициалы

                                         руководителя  уполномоченного

                                             органа, должность)

                              Заявление

     1. Сведения о гражданине:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне как лицу из числа  коренных  малочисленных

народов Севера  из  семей,  среднедушевой  доход  которых  ниже  величины

прожиточного  минимума,   установленного   по    соответствующей   группе

территорий  Красноярского   края   на   душу   населения,  работающему  в

учреждениях  бюджетной  сферы  в  области  здравоохранения,  образования,

культуры, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района,

дополнительные меры  медицинского   обеспечения  в виде (нужное  отметить

знаком V):

	оплаты стоимости санаторно-курортных путевок в __________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) с ________ по _________ 20__г. _________________________________
	(период лечения)	(диагноз основного заболевания)
	оплаты стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения на _________________________________________________________________
	(вид транспорта)		(дата выезда)
	предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     3. Компенсацию   расходов,   связанных   с    проездом    к    месту

санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края  и  Республики

Хакасия,   прошу   выплачивать (нужное   отметить  знаком V  с  указанием

реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ____________________________ (наименование отделения почтовой связи) _______________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: _________ ______________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

                (дата)

     _______________  _______________________________

        (подпись)                 (ФИО)