Приложение 1. Отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за ___ 20__ года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку и срокам предоставления страховыми медицинскими

организациями и краевыми государственными учреждениями

здравоохранения, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет

средств краевого бюджета через систему обязательного медицинского

страхования, отчетности о поступлении и расходовании финансовых средств

в Красноярский краевой фонд обязательного медицинского страхования

                                  Отчет

             о поступлении и расходовании финансовых средств

                   за _______________________ 20__ года

Наименование краевого государственного учреждения здравооохранения ______

_________________________________________________________________________

Ед. измерения: руб.

N п/п	Наименование расходов	Остаток средств ОМС		Поступило средств						Израсходовано средств		Остаток неиспользованных средств ОМС на конец отчетного периода (стр.3 + стр.5 + стр.6 + стр.7 - стр.11)	Задолженность (по заработной плате - за отчетный период, перед поставщиками - на 01-е число отчетного периода)
		на начало отчетного периода	на начало года	за отчетный период			с начала года			за отчетный период	с начала года
				от СМО	от КФОМС (за пролеченных инокраевых)	прочие поступления	от СМО	от КФОМС (за пролеченных инокраевых)	прочие поступления
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Согласно структуре базового тарифа по ОМС:	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
1	Заработная плата (211)											0,0
2	Начисления на выплаты по оплате труда (213)											0,0
3	Медикаменты (226, 310, 340)											0,0
4	Продукты питания (226, 340)											0,0
5	Мягкий инвентарь (340)											0,0
	Итого:	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
	Согласно структуре расходов для обеспечения деятельности медицинского учреждения:	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
6	Заработная плата (211)											0,0
7	Прочие выплаты (212)											0,0
8	Начисления на выплаты по оплате труда (213)											0,0
9	Услуги связи (221)											0,0
10	Транспортные услуги (222)											0,0
11	Коммунальные услуги (223)											0,0
12	Арендная плата за пользование имуществом (224)											0,0
13	Работы, услуги по содержанию имущества (225)											0,0
14	Прочие работы, услуги (226)											0,0
15	Пособия по социальной помощи населению (260)											0,0
16	Прочие расходы (290)											0,0
17	Увеличение стоимости материальных запасов (340)											0,0
	Итого:	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
	Всего:	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0

Справочно:

18. Срок выплаты заработной платы работникам ________________

19. Срок выплаты аванса ____________________

20. Укомплектованность кадрами:

Категория	Штат, численность	Факт, численность
Врачи
Средний медперсонал
Младший медперсонал
Прочий персонал

21. Выполнение объемов и стоимости оказанной медицинской помощи:

Вид медицинс- кой помощи	Утвержденные объемы и стоимость			Фактическое выполнение объемов и стоимости			% исполнения
	стоимость муницип. заказа	к/дней/ посещ.	про- ле- чен- ных	зарабо- тано средств	к/дней/ посещ.	проле- ченных	сумма, руб.	к/дни/ посещ.	пролеч.
Стационар- ная
Амбулатор- но-полик- линическая
Стациона- розамещаю- щая

22. Прочие показатели деятельности учреждения:

Показатели	План	Факт
Стоимость к/дня
Стоимость пролеченного
Стоимость посещения
Стоимость медикаментов на 1 к/день
Стоимость продуктов питания на 1 к/день
Функция койки
Длительность лечения

Руководитель учреждения ___________________________

Главный бухгалтер _________________________________

Лицо, ответственное за предоставление отчета ____________________________

Тел. __________________________________