Приложение N 2. Заявление о предоставлении лекарственных и медицинских препаратов (медицинской аптечки)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления лицам из числа

коренных малочисленных народов Севера, занимающимся

видом традиционной хозяйственной деятельности

- оленеводством, лекарственных и медицинских

препаратов (медицинских аптечек) в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.,

19 января 2018 г.)

                                      (наименование уполномоченного

                                 исполнительно-распорядительного органа

                                   местного самоуправления Таймырского

                                 Долгано-Ненецкого муниципального района

                                  (далее - уполномоченный орган, район)

                                _________________________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                                _________________________________________

                                                должность)

                                _________________________________________

                               Заявление

        о предоставлении лекарственных и медицинских препаратов

                         (медицинской аптечки)

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

            номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  лекарственные  и медицинские препараты

(медицинскую  аптечку)  (далее  -  аптечка) в расчете на семью заявителя

(на одного одиноко проживающего заявителя).

     Настоящим    подтверждаю,    что    осуществляю    вид  традиционной

хозяйственной  деятельности  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации - оленеводство.

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей заявителя) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе

в   предоставлении  аптечки,  об  исключении  из  реестра  заявителей,  в

отношении   которых  принято  решение  о  предоставлении  аптечки,  прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты(1): ____________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" __________ 20___ г. ________________ / _____________________________

          (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи/ФИО)

_________________________________________ __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

принявшего документы)

__________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.