Приложение N 2. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления женщинам из числа

коренных малочисленных народов Севера, проживающим

в сельской местности Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района, вне зависимости от дохода семьи,

а также женщинам из числа коренных малочисленных народов

Севера, проживающим в городе Дудинке и поселке Диксон,

из семей, доход которых ниже величины прожиточного минимума,

установленного для соответствующей группы территорий

Красноярского края на душу населения, в связи

с рождением детей комплектов для новорожденных

(с изменениями от 21 мая 2013 г., 26 сентября 2017 г.,

19 января 2018 г.)

                                 ________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                         распорядительного органа местного самоуправления

                             Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

                                    района (далее - уполномоченный орган)

                                 ________________________________________

                                               (ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                                      уполномоченного органа, должность)

                                 ________________________________________

                                Заявление

             о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о Заявителе: ___________________________________________

                                                 (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия

                          и номер документа,

_________________________________________________________________________

                         дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  в  связи  с  рождением ребенка (детей)

комплект для новорожденного в количестве ___________ штук(а).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - район) (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку медицинской организации, выданную беременной женщине, содержащую сведения, подтверждающие, что беременная женщина поставлена на учет в ранние сроки беременности, или медицинское свидетельство о рождении ребенка Заявителя
	документ, подтверждающий, что доход семьи Заявителя ниже величины прожиточного минимума, установленного для соответствующей группы территорий Красноярского края на душу населения (представляется Заявителем, проживающим в городе Дудинке или поселке Диксон)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя).

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами  и  о  принятом  решении  о  предоставлении  комплекта    для

новорожденного    или    об    отказе   в  предоставлении  комплекта  для

новорожденного  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком V с указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты (1): ____________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к нему документах,  а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"__________ 20___г. _________ / ___________________________

        (дата)         (подпись)  (расшифровка подписи / ФИО)

_________________________________________________  ____________________

       (должность, фамилия, имя, отчество               (подпись)

    (при наличии) лица, принявшего документы)

_________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только  в электронной форме.