Приложение N 1. Заявление о предоставлении средства связи (радиостанции, спутникового телефона, источника питания и оборудования для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство,

промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе, средствами связи (радиостанция,

спутниковый телефон), источниками питания и оборудованием

для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики,

антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы,

запасные части и расходные материалы), безвозмездного

обеспечения проведения экспертизы и регистрации

средств связи в установленном порядке

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.,

19 января 2018 г.)

                                  _______________________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                   исполнительно-распорядительного органа

                                    местного самоуправления Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган, район)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества

                                    руководителя уполномоченного органа,

                                                  должность)

                                Заявление

 о предоставлении средства связи (радиостанции, спутникового телефона,

  источника питания и оборудования для обеспечения радиосвязи (тюнеры,

    передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы,

            запасные части и расходные материалы)

    1. Сведения о Заявителе: ____________________________________________

                                                (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

Информация об изменениях:

Пункт 2 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком - V):

	средство связи - радиостанция, безвозмездное обеспечение проведения экспертизы и регистрации в установленном порядке
	источник питания
	оборудование для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы)
	средство связи - спутниковый телефон

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком - V):

	оленеводство	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых Заявителем по найму, либо личных)
	рыболовство	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием рыбопромыслового участка)
	промысловая охота	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием наименования закрепленного охотничьего участка (угодья) или промысловой точки в общедоступных угодьях)

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории района (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом решении о предоставлении средства связи или  об

отказе    в  предоставлении  средства  связи,  о  принятом  решении    об

исключении  из реестра заявителей, в отношении которых принято решение  о

предоставлении  средства связи (далее - реестр), о включении в реестр  на

следующий  год  в первоочередном порядке прошу направить (нужное отметить

знаком - V с указанием реквизитов)1:

     Уведомление,    прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  -  V  с

указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _______________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" ______________ 20___ г. _________ / ______________________________

         (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи / ФИО)

___________________________________________  __________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество              (подпись)

        лица, принявшего документы)

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  Заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.