Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления компенсационных выплат лицам,

ведущим традиционный образ жизни и осуществляющим

традиционную хозяйственную деятельность в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

(с изменениями 26 сентября 2017 г.,

19 января 2018 г.)

                                    _____________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                        исполнительно-распорядительного

                                        органа местного самоуправления

                                          Таймырского Долгано-Ненецкого

                                            муниципального района

                                    (далее - уполномоченный орган, район)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы имени и отчества

                                     руководителя уполномоченного органа,

                                                    должность)

              Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                                          (ФИО)

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

      (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя,

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты, как гражданину

Российской Федерации, проживающему в районе:

ведущему традиционный образ жизни и осуществляющему традиционную хозяйственную деятельность (оленеводство), не состоящему в трудовых отношениях, на учете в службе занятости населения в качестве безработного и не являющемуся получателем страховой пенсии по старости или инвалидности

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения компенсационной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию охотничьего билета (для заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 и лист с последней отметкой о месте работы) либо при ее отсутствии - письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель не работает и трудовой книжки не имеет (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку службы занятости населения, выданную заявителю не ранее чем за 15 рабочих дней до даты подачи заявления в уполномоченный орган, о том, что заявитель не состоит на учете в качестве безработного (представляется по собственной инициативе заявителя либо его уполномоченным представителем)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство (с указанием поголовья оленей заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     3.  Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты, как гражданину

Российской Федерации, проживающему в районе:

ведущему традиционный образ жизни и осуществляющему традиционную хозяйственную деятельность (рыболовство, промысловая охота), постоянно проживающему на промысловых точках, не состоящему в трудовых отношениях, на учете в службе занятости населения в качестве безработного и не являющемуся получателем страховой пенсии по старости или инвалидности

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения компенсационной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию охотничьего билета (для заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 и лист с последней отметкой о месте работы) либо при ее отсутствии - письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель не работает и трудовой книжки не имеет (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку службы занятости населения, выданную заявителю не ранее чем за 15 рабочих дней до даты подачи заявления в уполномоченный орган, о том, что заявитель не состоит на учете в качестве безработного (представляется по собственной инициативе заявителя либо его уполномоченным представителем)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство (с указанием поголовья оленей заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты, как гражданину

Российской Федерации, проживающему в районе:

ведущему традиционный образ жизни, состоящему в трудовых отношениях с организациями или индивидуальными предпринимателями, основными видами деятельности которых является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (рыболовство, промысловая охота), и выполняющему работы по осуществлению указанного вида деятельности

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения компенсационной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию охотничьего билета (для заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию трудовой книжки заявителя, содержащей сведения о трудоустройстве в должности оленевода или рыболова (охотника промыслового) (листы 1, 2, 3 и лист с последней отметкой о месте работы) или трудового договора с организацией или индивидуальным предпринимателем
	письмо организации или индивидуального предпринимателя, содержащее сведения о том, что основными видами их деятельности является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (рыболовство, промысловая охота) с указанием работ по осуществлению данных видов деятельности
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     5.  Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты, как гражданину

Российской Федерации, проживающему в районе:

ведущему традиционный образ жизни, состоящему в трудовых отношениях с организациями или индивидуальными предпринимателями, основными видами деятельности которых является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (оленеводство), и выполняющему работы по осуществлению указанного вида деятельности

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения компенсационной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию охотничьего билета (для заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию трудовой книжки заявителя, содержащей сведения о трудоустройстве в должности оленевода или рыболова (охотника промыслового) (листы 1, 2, 3 и лист с последней отметкой о месте работы) или трудового договора с организацией или индивидуальным предпринимателем
	письмо организации или индивидуального предпринимателя, содержащее сведения о том, что основными видами их деятельности является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (оленеводство) с указанием работ по осуществлению данного вида деятельности
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     6.  О  факте  наступления  обстоятельств,  влекущих  утрату права на

получение  компенсационных  выплат,  обязуюсь  сообщать  в уполномоченный

орган в течение 10 дней со дня наступления этих обстоятельств.

     7.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,  о принятом решении о предоставлении компенсационной выплаты

или  об  отказе  в  предоставлении компенсационной выплаты, о прекращении

предоставления  компенсационной  выплаты,  о возврате излишне выплаченной

суммы  компенсационных выплат прошу направить (нужное отметить знаком - V

с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты(1): ____________________________________

     8.   Компенсационную  выплату  прошу  выплачивать  (нужное  отметить

знаком - V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи: ______________________________________________ __________________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: _______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

     9.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г.      ___________  _________________________

           (дата)                   (подпись)   (расшифровка подписи/ФИО)

____________________________________________  ___________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество лица,            (подпись)

           принявшего документы)

___________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.