Приложение N 1. Заявление о предоставлении спутникового навигатора

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство,

промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе, спутниковыми навигаторами

(с изменениями от 19 января 2018 г.)

                                  _______________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                         распорядительного органа местного самоуправления

                             Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

                             района (далее - уполномоченный орган, район)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (фамилия, инициалы имени и отчества руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                                  Заявление

                  о предоставлении спутникового навигатора

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                                (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

                   номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2. Прошу предоставить мне спутниковый навигатор.

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю   традиционную  хозяйственную  деятельность  -  оленеводство,

рыболовство или промысловая охота

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

в котором Заявитель работает  в качестве оленевода, рыбака или охотника

   (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних

     северных оленей, выпасаемых Заявителем по найму, либо личных)

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 16-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории района (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом  решении  о  предоставлении  навигатора или  об

отказе  в  предоставлении  навигатора,  о включении в реестр на следующий

год  в  первоочередном  порядке,  о  принятом  решении  об  исключении из

реестра  заявителей, в отношении которых принято решение о предоставлении

навигатора  (далее - реестр), прошу направить (нужное отметить знаком - V

с указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты: ________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" ______________ 20___ г. ____________ / ___________________________

         (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________   __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,         (подпись)

принявшего документы)

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  Заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.