Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

                     Руководителю органа социальной защиты

                     населения администрации района/города

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                         (ФИО полностью)

                     являющегося (являющейся):

                     /-\                    /-\

                     \-/ ветераном труда    \-/ ветераном труда края

                     /-\                    /-\

                     \-/ инвалидом          \-/ ветераном боевых действий

                     /-\                    /-\

                     \-/ ребенком-инвалидом \-/ инвалидом боевых действий

                     /-\

                     \-/ тружеником тыла

                     /-\

                     \-/ участником или инвалидом ВОВ/лицом, приравненным

                     к ним

                     /-\

                     \-/ реабилитированным/пострадавшим      от    полит.

                     репрессий

                     /-\

                     \-/ бывшим несовершеннолетним узником фашизма

                     /-\

                     \-/ жителем   блокадного    Ленинграда,   признанным

                     инвалидом

                     /-\

                     \-/ родителем погибшего (умершего) военнослужащего

                     /-\

                     \-/ специалистом,    работающим     и    проживающим

                     в сельской местности

                     /-\

                     \-/ лицом, подвергшимся  радиационному  воздействию/

                     членом его семьи

                     /-\

                     \-/ членом семьи  погибшего (умершего)  инвалида или

                     участника ВОВ

                     /-\

                     \-/ членом      семьи      погибшего      (умершего)

                     военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида

                     боевых действий

                     /-\

                     \-/ членом      семьи,     имеющей    3   и    более

                     несовершеннолетних   детей  (указать  все  имеющиеся

                     льготные статусы) проживающего(ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                         по месту жительства либо по месту пребывания)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон: ________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставлять меры  социальной поддержки (субсидии)  на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с действующим

законодательством мне как _______________________________________________

                               (указать выбранный льготный статус)

и членам  моей семьи  (при наличии оснований на меры социальной поддержки

членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с льготоносителем)

Проживаю(ем) в жилом помещении,  имеющем следующие характеристики (нужное

подчеркнуть):

тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

тип плиты: электрическая/газовая;

вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

водоснабжение:

холодное водоснабжение: центральное/с колонок/летний водопровод;

горячее водоснабжение;

водоотведение: центральное/септик.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4*	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5*	Документ, подтверждающий прекращение предоставления (непредоставления) мер социальной поддержки (субсидий) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту постоянного жительства
6	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, документы, подтверждающие, что нетрудоспособные, совместно проживающие члены семьи ветерана труда находятся на его полном содержании или получают от него помощь, которая является для них постоянным и основным источником средств к существованию, копия трудовой книжки для пенсионеров из числа специалистов государственной ветеринарной службы Красноярского края, справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, подтверждающая назначение двух пенсий, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копии свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги)

__________________

* Представляется  в случае  обращения  за предоставлением  мер социальной

поддержки (субсидий) по месту пребывания.

Итого приложения на ______ листах.

     В дальнейшем делегирую полномочия органу социальной защиты населения

принимать  решения  без  моего  заявления о предоставлении мер социальной

поддержки  (субсидий)  на оплату  жилого помещения  и коммунальных  услуг

по  наиболее   выгодному  основанию  в  связи  с  изменением  объема  мер

социальной поддержки.

     В случае изменения моего места жительства  (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в течение  одного месяца  представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (субсидий) на оплату  жилого помещения и  коммунальных  услуг в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т. ч.  ФИО,

года, месяца, даты и места   рождения,  адреса,  семейного,  социального,

имущественного положения,  образования, профессии, доходов, включая сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   распространение   (в т. ч.   передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  до 31  декабря  текущего  года.  В случае, если

за 1 месяц  до истечения  срока моего  согласия на обработку персональных

данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

календарный год.

     Меры  социальной  поддержки  (субсидии)  на оплату  жилого помещения

и коммунальных услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

        /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\ /\/\

     N: \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/-\/\/,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об этом  в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________________________________________

                (с доставкой на дом/без доставки на дом)

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"___" __________________ 201__ г.         _______________________________

                                                (подпись заявителя)

N ________________________________             /------------------------\

       (peг. номер заявления)                  |    Принял документы    |

                                               |------------------------|

                                               |   Дата    |  Подпись   |

                                               |           |специалиста |

                                               |-----------+------------|

                                               |           |            |

                                               \------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста __________

     В случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства (места пребывания) членов семьи, изменения состава семьи,

обязуюсь  в течение  одного месяца  представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об этом  в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.