Приложение 1. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению ежегодной

денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России" или нагрудным

знаком "Почетный донор СССР"

                   Руководителю _________________________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа)

                   от ___________________________________________________

                   ________________________________________ дата рождения

                   проживающего(ей) по адресу: __________________________

                   ______________________________________________________

                   Паспорт серия ____________ номер______________________

                   Кем выдан ____________________________________________

                   Дата выдачи __________________________________________

                   Контактный телефон: __________________________________

                                Заявление

            о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам,

          награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

               или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

     Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату за _____________ год.

     Прошу ежегодную денежную выплату выплачивать указанным способом:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

        /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\ /\/\

     N: \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/-\/\/,

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Документ удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Итого приложения на _____ листах.

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии   с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,   имущественного  положения,

обра