Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги органами местного самоуправления
по переданным полномочиям по назначению ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России" или нагрудным
знаком "Почетный донор СССР"
Руководителю _________________________________________
(ФИО руководителя уполномоченного органа)
от ___________________________________________________
________________________________________ дата рождения
проживающего(ей) по адресу: __________________________
______________________________________________________
Паспорт серия ____________ номер______________________
Кем выдан ____________________________________________
Дата выдачи __________________________________________
Контактный телефон: __________________________________
Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату за _____________ год.
Прошу ежегодную денежную выплату выплачивать указанным способом:
1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\ /\/\
N: \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/-\/\/,
открытый в _________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган
социальной защиты населения.
2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во (шт.) |
1 |
Документ удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства) |
|
2 |
Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" |
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _____ листах.
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных
данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места
рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения,
обра
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.