Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению дополнительного

ежемесячного материального обеспечения вдовам

(вдовцам) граждан, удостоенных звания

Героя Социалистического Труда либо

награжденных орденом Трудовой Славы трех степеней

                                         Министру социальной политики

                                         Красноярского края Г.Е.Пашиновой

                                         от _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                             (почтовый индекс, адрес)

                                         Контактный телефон: ____________

                                Заявление

     Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение:

     /-\

     \-/ вдова (вдовец) Героя Социалистического Труда

     /-\

     \-/ вдова полного кавалера ордена Трудовой Славы

     Выплату дополнительного ежемесячного материального обеспечения прошу

производить:

     1) на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

        /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\ /\/\

     N: \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/-\/\/,

     открытый в ________________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     В  случае   наступления   обстоятельств,   влекущих   утрату   права

на  получение  дополнительного  ежемесячного   материального  обеспечения

обязуюсь  в течение 5 дней  со дня их наступления сообщить в министерство

социальной политики Красноярского края.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина
2	копии документов о награждении, подтверждающие статус Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы
3	копию свидетельства о смерти Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы
4	копию свидетельства о заключении брака
5	копию пенсионного удостоверения или иной документ, подтверждающий назначение заявителю пенсии или ежемесячного пожизненного содержания за работу (службу)
6	копию документа с реквизитами счета, открытого в российской кредитной организации

Итого приложения на ____ листах.

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,   имущественного  положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),   включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том  числе передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года.  В случае,  если  за один месяц

до истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

от  меня  не  последует  письменного  заявления  о его отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                    Подпись                             Дата

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                     Расписка о принятии документов

Заявление и документы гр. _______________________________________________

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)